본인부담상한제에 대한 내용 총정리
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본인부담상한제 개편 및 신청 안내
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년간 발생한 병원 의료비 본인부담액 중 기준 상한액을 초과하면 공단에서 환급해주는 제도입니다. 이를 통해 의료비 부담을 줄여주는 제도로서 의료취약계층의 부담을 덜어주기 위해 도입되었습니다.
본인부담상한제 2023년 개편
2023년에는 본인부담상한제가 개편되었습니다. 이 개편은 고액 병원의료비가 발생할 경우 고소득자가 더 많은 환급을 받는 현상을 개선하기 위해 이루어진 것입니다. 개편 내용은 다음과 같습니다:
소득분위 및 상한액 조정: 고소득층의 본인부담의료비 환급 상한액을 낮추고, 중위소득층 이하에 대한 상한액을 높여 형평성을 개선하였습니다.
경증질환환자의 상한액 제외: 상급종합병원 외래 진료의 경증질환환자들도 본인부담상한제의 대상에서 제외되었습니다. 다만, 임산부, 영유아, 의약분업 예외환자 및 유공자는 제외되지 않습니다.
2023년 개편된 소득구간별 상한액
아래는 2023년 개편된 본인부담상한제의 소득구간별 상한액입니다.
1분위: 87만원
2~3분위: 108만원
4~5분위: 162만원
6~7분위: 303만원
8분위: 414만원
9분위: 497만원
10분위: 780만원
120일 이상 장기입원 환자의 상한액 초과: 상급병실 입원의 경우 별도 상한액이 적용됩니다.
본인부담상한제 환급금 신청 방법
본인부담상한제 환급금을 신청하는 방법은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다.
사전급여: 본인부담상한제를 적용한 의료기관에서 직접 청구하는 방식입니다. 환자는 본인이 직접 신청하지 않아도 됩니다.
사후급여: 본인부담상한제를 적용한 의료기관에서 직접 환급금을 청구하는 방식입니다. 환자가 직접 본인부담상한제 환급금을 신청해야 합니다.
사후급여 신청방법
국민건강보험 홈페이지나 앱을 통해 사후급여 환급금을 신청할 수 있습니다.
개인민원 → 환급금 조회/신청을 선택하여 로그인 후 신청할 수 있습니다.
환급 제외 비용 및 환수대상
본인부담상한제는 모든 비용을 환급해주는 것은 아닙니다. 일부 비급여 항목이나 상급병실 이용료 등은 환급 대상에서 제외됩니다.
본인부담상한제와 실비(손)보험 관계
실손의료비 보험 가입자가 고액병원비를 청구할 때는 본인부담상한제 소득분위를 확인하여 적용 여부를 결정해야 합니다. 당해 연도에 환급받을 예정인 상한제 환급금은 보험금 청구에서 공제되므로 중복해서 지급받지 않게 됩니다. 다만, 구 실손의료비 가입자에게는 지급 제한이 적용될 수 있으니 주의해야 합니다.
본인부담상한제를 잘 이해하고 신청하여 의료비 부담을 줄이는 것이 중요합니다. 개편된 내용과 신청 방법을 숙지하여 활용하시기 바랍니다.